醫(yī)學(xué)科普：TIL治療實(shí)體瘤的現(xiàn)狀和未來方向

免疫療法代表了治療癌癥患者的潛在挽救生命的選擇。由于過去 30 年對(duì)適應(yīng)性免疫系統(tǒng)以及癌癥中的免疫信號(hào)和免疫抑制途徑有了更深入的了解，免疫療法已成為癌癥研究的主要焦點(diǎn)和一種新的治療選擇。然而，目前批準(zhǔn)的免疫治療藥物通過非腫瘤特異性機(jī)制發(fā)揮作用，并可能導(dǎo)致免疫相關(guān)的器官毒性，從而限制患者的獲益 [1]。此外，各種機(jī)制可以促使相當(dāng)比例的患者對(duì)當(dāng)前可用的免疫治療藥物產(chǎn)生原發(fā)性和獲得性耐藥 [2]。盡管在消除對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)方面取得了新的進(jìn)展，但對(duì)于不能耐受、最初沒有反應(yīng)或?qū)δ壳芭鷾?zhǔn)的免疫檢查點(diǎn)抑制劑產(chǎn)生耐藥性的患者，治療選擇仍然有限。

作為正常免疫反應(yīng)的一部分，TIL在血液循環(huán)后遷移至腫瘤部位，通過識(shí)別腫瘤產(chǎn)生的趨化因子，穿透腫瘤基質(zhì)，參與殺傷腫瘤細(xì)胞。在腫瘤微環(huán)境壓倒免疫反應(yīng)的情況下，癌癥占上風(fēng)[3-6]。

利用自體 TIL 的 ACT 建立在這種腫瘤特異性生理免疫反應(yīng)機(jī)制的基礎(chǔ)上，并在美國國家癌癥研究所 (NCI) 和全球其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行的研究中證明了在免疫原性腫瘤（如黑色素瘤）中持久完全反應(yīng)的潛力[7]。即使在預(yù)先接受過大量治療的患者中也表現(xiàn)出反應(yīng)，而不管之前的情況如何治療，包括檢查點(diǎn)抑制劑 [8-11]。TIL治療黑色素瘤的令人鼓舞的結(jié)果導(dǎo)致進(jìn)一步探索 ACT 與 TIL 作為多種其他癌癥適應(yīng)癥的治療選擇 [12,13]。

TIL 療法背后的原理是放大和恢復(fù)癌癥患者的免疫系統(tǒng)，從而使其能夠消除腫瘤細(xì)胞。為了將這種方法轉(zhuǎn)化為商業(yè)上可行的產(chǎn)品，作者最初專注于優(yōu)化制造過程。NCI 的原始流程需要大約6周才能完成。開發(fā)了一種新的 TIL 制造工藝，僅持續(xù)22天，稱為第2代（Gen 2）。作者的第2代制造工藝非常強(qiáng)大，迄今為止在超過300名接受治療的患者中成功率超過 90%。該產(chǎn)品在黑色素瘤和宮頸癌的兩個(gè)關(guān)鍵項(xiàng)目中接受研究，目的是在向FDA提交BLA后在美國將Gen 2制造產(chǎn)品商業(yè)化。

TIL制造過程

TIL制造始于腫瘤的手術(shù)切除。切除的腫瘤被運(yùn)送到中央制造工廠，它被碎片化并放置在培養(yǎng)基中。在存在 IL-2 的情況下放置腫瘤片段后，TIL會(huì)從腫瘤中逸出，同時(shí)在介質(zhì)中擴(kuò)增。擴(kuò)增完成后，產(chǎn)生和收獲大約109-1011個(gè)細(xì)胞。洗滌TIL細(xì)胞，置于輸液袋中的培養(yǎng)基中并冷凍保存（圖 1）。

TIL對(duì)患者給藥

在 TIL 產(chǎn)品制造之后，可以識(shí)別由腫瘤表達(dá)的多種患者特異性抗原的 TIL 現(xiàn)在可以大量使用并具有恢復(fù)的功能。在準(zhǔn)備治療性 TIL 輸注時(shí)，患者接受了非清髓性淋巴耗竭 (NMA-LD) 和環(huán)磷酰胺（60 mg/kg，IV x 2 劑量）和氟達(dá)拉濱（25 mg/m2 x 5 劑量）以消除支持腫瘤的潛在抑制性免疫細(xì)胞，并通過穩(wěn)態(tài)增殖最大化TIL治療的植入和效力[14]。然后向患者輸注其擴(kuò)增的治療性TIL（lifileucel [LN-144]或LN-145），隨后接受多達(dá)6劑IL-2（600,000 IU/kg）以促進(jìn)活化、增殖和抗腫瘤細(xì)胞溶解 TIL 的活性（圖 1）。

給予 IL-2 以允許 TIL 在體內(nèi)存活和擴(kuò)增。IL-2給藥僅限于在大約三天內(nèi)給予最多6次劑量，與治療性 IL-2 相比，其劑量和給藥持續(xù)時(shí)間明顯低于治療性，給藥持續(xù)時(shí)間僅限于大約3天。

Iovance的22天Gen 2擴(kuò)增方案證明了產(chǎn)生TIL的經(jīng)典方法的顯著改進(jìn)，后者涉及多個(gè)離體孵育步驟以產(chǎn)生非冷凍保存的輸注產(chǎn)品。第2代 TIL 制造過程將離體培養(yǎng)持續(xù)時(shí)間縮短為22天，適合集中制造并產(chǎn)生冷凍保存的 TIL 輸液產(chǎn)品，為商業(yè)規(guī)模的臨床站點(diǎn)的調(diào)度、物流和交付帶來便利 [15]。

作用機(jī)制

從機(jī)制上講，由于腫瘤產(chǎn)生的趨化因子，重新注入的 TIL 在血液中循環(huán)，直到它們檢測(cè)到附近的腫瘤。然后 TIL 離開毛細(xì)血管并遷移到腫瘤部位（圖 2）。到達(dá)腫瘤后，TIL通過T 細(xì)胞受體識(shí)別由腫瘤細(xì)胞表面的 MHC分子呈遞的腫瘤抗原肽。在識(shí)別腫瘤抗原后，TIL被激活并分泌穿孔素，一種成孔蛋白。新形成的孔允許傳遞顆粒酶，這是一種促凋亡蛋白酶，它也由活化的TIL釋放并導(dǎo)致靶向癌細(xì)胞的裂解。因此，注入的TIL通過直接細(xì)胞殺傷介導(dǎo)腫瘤消退，但也可能誘導(dǎo)細(xì)胞因子介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞殺傷 [16,17]。

由于多種差異化因素，TIL在實(shí)體瘤治療中具有明顯優(yōu)勢(shì)：

1. 腫瘤識(shí)別：TIL 治療是自體的、靶向的，并富集腫瘤特異性T 細(xì)胞，因?yàn)?TIL 是從腫瘤部位分離出來的，它們以前經(jīng)歷過腫瘤特異性抗原[18]；

2. 個(gè)性化：在實(shí)體瘤中，迄今為止尚未發(fā)現(xiàn)單一的共同靶新抗原。在沒有這樣的靶點(diǎn)的情況下，TIL 療法依賴于正確的T細(xì)胞對(duì)患者特異性腫瘤肽抗原的識(shí)別；

3. 多克?。号c血液系統(tǒng)惡性腫瘤相比，實(shí)體瘤的突變負(fù)荷較高?？梢宰R(shí)別一系列不同腫瘤抗原的TIL多克隆性最好地解決了這種高突變多樣性。這是TIL作為治療選擇的顯著優(yōu)勢(shì)，這可能也是TIL能夠在具有高突變負(fù)荷的疾?。ㄈ绾谏亓觯┲挟a(chǎn)生臨床反應(yīng)的原因 [19]；

4. 新抗原特異性：需要靶向以驅(qū)動(dòng)抗腫瘤反應(yīng)的新抗原譜是未知的，并且對(duì)每個(gè)患者都具有高度特異性。根據(jù)設(shè)計(jì)，TIL過程確保包含新抗原特異性T細(xì)胞克隆，而無需事先了解這些新抗原的數(shù)量或身份；

5. 臨床療效：最終，黑色素瘤和宮頸癌臨床試驗(yàn)的臨床數(shù)據(jù)清楚地表明多克隆T細(xì)胞的有效性。

臨床試驗(yàn)

目前共有四項(xiàng)公司贊助的局部晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性癌癥研究正在進(jìn)行，包括黑色素瘤、宮頸癌、頭頸癌和非小細(xì)胞肺癌（表 1）。

C-144-01 轉(zhuǎn)移性黑色素瘤

黑色素瘤占所有新癌癥病例的5.5%，在美國有超過 96,000 例新病例和 7,000 例死亡。新的黑色素瘤病例的發(fā)病率仍在上升 [20]。隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑和靶向治療融入臨床實(shí)踐，晚期黑色素瘤的治療取得了重大進(jìn)展。然而，對(duì)于在這些療法中或之后出現(xiàn)進(jìn)展的晚期黑色素瘤患者的治療選擇是有限的，預(yù)計(jì)化療可提供4%至10%的客觀緩解率 (ORR) [21,22]。

C-144-01 (NCT02360579) 是一項(xiàng)多隊(duì)列、2 期臨床試驗(yàn)，用于評(píng)估lifileucel 在已被診斷為不可切除或轉(zhuǎn)移性 IIIc 或 IV 期黑色素瘤患者中的安全性和有效性?；颊弑仨氈辽俳邮苓^一次全身治療，包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑，如果 BRAF 突變陽性，則接受 BRAF 抑制劑或 BRAF 抑制劑與 MEK 抑制劑的聯(lián)合治療。隊(duì)列 2 中 66 名患者的初始數(shù)據(jù)顯示，研究者的客觀緩解率 (ORR) 為36.4%，并且在整個(gè)隊(duì)列的中位研究隨訪 18.7 個(gè)月時(shí)未達(dá)到中位緩解持續(xù)時(shí)間 (DOR)（表2）。不良事件 (AE) 通常與潛在的晚期疾病以及淋巴耗竭化療和 IL-2 方案的已知特征一致（表3）[9]。

在對(duì) 42 名抗 PD-1 原發(fā)性難治患者（定義為進(jìn)展性疾病對(duì)最早的抗 PD-1 治療的最佳總體反應(yīng)）的亞組分析中，ORR 為40.5%，與整體隊(duì)列相當(dāng)。主要難治性亞組中的AE與之前關(guān)于完整隊(duì)列2分析集的報(bào)告一致 [10]。鑒于 40-65% 的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者對(duì)初始免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療無效 [23]，因此這些患者的治療選擇特別有限。

一個(gè)重要的考慮因素是與TIL 治療相關(guān)的相對(duì)安全性。這種一次性自體治療涉及為每個(gè)患者單獨(dú)衍生的產(chǎn)品，它不會(huì)被選擇用于識(shí)別將在正常組織中表達(dá)的共享抗原，并且對(duì)腫瘤新抗原具有特異性，從而降低了自身免疫毒性的風(fēng)險(xiǎn)。此外，TIL 的作用機(jī)制不依賴于工程受體，而是保持一些生理控制并避免過度活化，這可能是 CAR-T 細(xì)胞治療并發(fā)癥的原因，如細(xì)胞因子釋放綜合征或神經(jīng)毒性。因此，與 CAR-T 產(chǎn)品或免疫檢查點(diǎn)抑制劑相比，TIL 提供了差異化的安全性，并證實(shí)了上述差異化。

C-144-01 是第一個(gè)證明集中生產(chǎn)的冷凍 TIL 產(chǎn)品的可擴(kuò)展性和可重復(fù)性的研究。該研究的隊(duì)列 4（N=75）是支持 lifileucel 在抗 PD-后注冊(cè)的關(guān)鍵隊(duì)列1黑色素瘤患者。隊(duì)列 4 的注冊(cè)于2020年1月完成，大約用了8個(gè)月，遠(yuǎn)早于預(yù)期的注冊(cè)目標(biāo)，這可能表明該患者群體的需求未得到滿足。

C-145-04 轉(zhuǎn)移性或持續(xù)性宮頸癌宮頸癌是女性癌癥相關(guān)死亡的主要原因，僅在美國就有超過12,000 例新病例和 4,000 例死亡 [24]。大多數(shù)患者都很年輕，存活率很低。轉(zhuǎn)移性環(huán)境中二線療法的客觀緩解率(ORR)介于4%至14%之間，用于化療和最近批準(zhǔn)的免疫療法派姆單抗[25]。

C-145-04 (NCT03108495) 是一項(xiàng)多隊(duì)列、2 期臨床試驗(yàn)，招募復(fù)發(fā)性、轉(zhuǎn)移性或持續(xù)性宮頸癌患者，這些患者已經(jīng)用盡了手術(shù)和/或（化學(xué)）放療以及姑息性化療的治療選擇在轉(zhuǎn)移性環(huán)境中給藥。該臨床試驗(yàn)旨在確定這種研究性 TIL 療法（LN-145）對(duì)于治療復(fù)發(fā)性、轉(zhuǎn)移性或持續(xù)性宮頸癌是否安全有效。來自 N=27患者的初始數(shù)據(jù)表明ORR為44.4%，中位研究隨訪 7.4 個(gè)月時(shí)未達(dá)到中位 DOR（表4）。宮頸研究中的不良事件與黑色素瘤計(jì)劃中指出的一致（表5）[13]。

正在進(jìn)行和未來的研究

我們正處于了解 TIL 治療和探索能力的早期階段。 對(duì)TIL治療可能有效的適應(yīng)癥的了解處于早期階段并且正在進(jìn)行中。此外，Iovance在基因修飾、選擇暴露于腫瘤的TIL以及各種操作效率進(jìn)行改進(jìn)，例如進(jìn)一步縮短 TIL 制造過程和使用核心活檢等。

繼續(xù)優(yōu)化 TIL 制造和效力。Iovance 最近證明了能夠可靠地利用 Gen 2 制造方法從多種腫瘤類型的核心活檢中擴(kuò)展TIL，產(chǎn)生可比較的最終治療產(chǎn)品 [26]。公司通過創(chuàng)造新一代 TIL 繼續(xù)尋求進(jìn)一步改進(jìn)，包括探索在TIL產(chǎn)品中廢除PD-1 以減少 PD-L1 依賴性TIL失活，以及通過我們TIL產(chǎn)品中PD-1 的內(nèi)在沉默。

轉(zhuǎn)移的洞察與機(jī)遇

復(fù)發(fā)性、難治性和轉(zhuǎn)移性癌癥代表了高度未滿足的醫(yī)療需求。盡管最近免疫療法在解決多種實(shí)體瘤適應(yīng)癥方面取得了進(jìn)展，但很少有選擇可用于治療免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療進(jìn)展或從未對(duì)此類治療產(chǎn)生反應(yīng)的患者。

使用 Iovance 的22天Gen 2擴(kuò)展過程生成的TIL已經(jīng)證明了抗腫瘤功效，包括在經(jīng)過大量預(yù)處理的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤和宮頸癌患者中的持久反應(yīng)，無論先前的治療如何。這項(xiàng)工作首次展示了以快速、集中的方式生產(chǎn)治療性TIL的能力，能夠?yàn)槎鄠€(gè)全球治療中心提供服務(wù)。Iovance打算根據(jù)這些在轉(zhuǎn)移性黑色素瘤和宮頸癌中顯示的數(shù)據(jù)提交監(jiān)管部門批準(zhǔn)，將繼續(xù)開發(fā)新一代多克隆 TIL，以開發(fā)具有差異化特性的更有效和新穎的產(chǎn)品。

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